MODELO Declaración de Herencia (seguro)

"Lumvas"

Nosotros; __________________________, todos venezolanos, mayores de edad, con cedulas de identidad NºV- ______________________ y _____, en el mismo orden, y ________________, venezolano, menor de edad, según se evidencia de partida de nacimiento emanada de la Oficina Municipal de Registro de Civil, representado por sus hermanos ya identificados y todos con domicilio en el Municipio _______; actuando bajo nuestra condición de hijos, en nuestro propio nombre y representación de nuestro menor hermano,: y como únicos y universales herederos, por medio del presente documento declaramos: En fecha 00 de Agosto de __________, falleció nuestra madre _____________________ , en la ciudad Hospitalaria _________, en ____________ Estado ____________, a causa de (EJEMPLO: Shock Hipovolemico y paro cardio respiratorio, Hemorragia Interna y craneal y contusión encefálica, severa desgarros viscerales fractura craneales, traumatismo cráneo encefálico y desgarro abdominal severo), por accidente vial, según datos que arroja acta de defunción emanada por la Oficina de Registro Civil, de la Parroquia ____________ y _____ del Municipio _____, de Estado _______________, en resolución Nº:______, de fecha ______, inserta bajo el Nº.: ____, Tomo: ___, año ____. Ahora bien para fines relacionados con la obtención del resarcimiento del daño ocasionado a nuestra causante y amparado con la póliza Nº.: ________________, de fecha 00 de agosto ____, siniestro Nº.: ____________, de la Empresa de Seguros LA SEGURIDAD; cuyo monto establecido por la mencionada Empresa, declaramos aceptar la suma que en este acto recibimos; así mismo ratificamos nuestra condición de únicos y universales herederos y nada tenemos que reclamar ni por este ni por ningún otro concepto, relacionado con la causa que dio origen a esta indemnización y por ende a este documento, en ocasión de la muerte de nuestra causante. Finalmente solicitamos al Notario Publico, deje constancia de los datos de identificación del representante legal de la Empresa Aseguradora, los datos del cheque, el monto del mismo, a los fines legales pertinentes. En ______________ a la fecha de su presentación.-